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瘢痕疙瘩，俗稱疤痕疙瘩，是皮膚傷口愈合或不明原因所致皮膚損傷愈合后所形成的過度生長的異常瘢痕組織。最好發的部位的是胸前或者肩、背部等皮膚緊張的地方

 

放療是治療瘢痕疙瘩的一種有效方法，經過多年的臨床實踐，手術聯合放療的療效已得到臨床醫生認可，但是目前最佳的放療策略尚未達成共識。

 

在治療瘢痕疙瘩的過程中，外科術后的放療時機、放療劑量、分割方式及病變部位和并發癥等因素均不同程度地影響其臨床療效，優化放療策略有利于降低復發率并提高患者滿意度。

 

本文將對瘢痕疙瘩的放療劑量、放療時機及分割方式等進行了綜述，以便于各位同道在臨床中甄選最適合的放療方案。

 

 

1放療的作用機制

 

目前放療對瘢痕疙瘩的作用機制尚未明確。單純手術切除瘢痕疙瘩復發率高，可能與局部成纖維細胞增生紊亂相關，而放療可通過調節體液或細胞因素抑制成纖維細胞增生。

 

【1】Ji等研究發現電離輻射可引起瘢痕疙瘩中成纖維細胞衰老相關基因過表達，導致細胞周期停滯、細胞衰老、細胞凋亡等。

【2】Ogawa等報道一定強度的電子束輻射不僅可摧毀異常激活的成纖維細胞，而且可提升殘存的正常成纖維細胞功能并調控膠原合成。

【3】Qu等研究認為在瘢痕疙瘩的形成過程中，正常的皮膚干細胞可以轉化成瘢痕疙瘩干細胞或祖細胞，而射線能很大程度逆轉該過程。

 

 

2放療效果的影響因素

 

1. 放射方式

 

1）外放療：外放療是最早的放療方法，采用的儀器主要包括SRT-100淺層X線治療機、60Co治療機和直線加速器等。

 

-1906年，De Bearman和Gourgerot于首次使用淺層X線照射治療瘢痕疙瘩。

-1942年，Levitt和Gillie用放療預防瘢痕疙瘩的復發。

-1961年，Cosman等推薦手術切除瘢痕疙瘩病灶后即刻使用X線放療，以預防復發。

 

Ollstein等研究發現術后即刻X線放療，瘢痕疙瘩復發率為21%。

Levy等報道在瘢痕疙瘩手術切除后24~48h內進行X線放療，控制率可達88%。

Kovalic和Perez對75例患者(113個瘢痕疙瘩病灶)進行了平均9.75年的隨訪，結果顯示手術切除聯合X線放療的總體控制率為73%。

 

 

2. 放療時機

 

早期研究結果顯示放療的臨床效果與放療開始時間無相關性，可能與當時放療與手術間隔時間相對較長，均在術后3~14d進行，錯過了最佳放療時機有關。這些研究大多數是在20世紀90年代之前進行的，近期研究表明，手術與放療之間的間隔時間與臨床結果呈負相關，間隔越短，復發率越低。

 

Kal和Veen也認為術后放療時間越早，越可阻止成纖維細胞增殖并引導凋亡，復發率越低，而放療間隔時間從25.9h增加至43.5h可導致放療后凋亡細胞顯著減少和成纖維細胞數量增加。

 

蔣軍健等的一篇薈萃分析表明，術后1~3d內開始放療的效果明顯優于4~7d，可能與早期傷口內以對射線敏感的幼稚成纖維細胞和不穩定膠原纖維為主相關。

 

目前雖未形成瘢痕疙瘩放療時機的書面共識，但術后盡早放療(通常為24 h內)已被廣泛采納。

 

另外，Stahl等使用"三明治"放療方案(術前放療+外科切除+術后放療)治療耳垂瘢痕疙瘩，臨床效果良好，復發率低，并發癥少，患者滿意度高。

 

3. 放療劑量

 

2005年Kal和Veen首次提出生物有效劑量(biologically effective doses, BEDs)概念，BEDs＝單次劑量×分割次數× [ 1+單次劑量/(α/β)]，瘢痕疙瘩的α/β＝10 Gy。這使得不同分割劑量、分隔次數、射線種類之間比較成為可能。

 

術后放療的BEDs對于制定放療方案和時間表至關重要。

 

瘢痕疙瘩的復發率隨BEDs的升高而降低。BEDs<10Gy，不能抑制瘢痕疙瘩復發，BEDs>30Gy可將復發率控制在<10%，當BEDs繼續增加時，復發率不再繼續降低，皮膚色素沉著等并發癥發生率反而增加。

 

2000年前，BEDs為15Gy被認為是最佳劑量，不良反應小。而Kal和Veen建議最佳放療劑量為BEDs>30Gy，且在術后48h內分1~3次進行。

 

4. 分割方式

 

放療分割可使正常皮膚細胞得以恢復，同時利于瘢痕疙瘩中的成纖維細胞從輻射耐受相轉變為輻射敏感相，提高臨床療效。

 

Kal和Veen依據BEDs方程，計算出BEDs＝30Gy的不同方案：

 

1)照射1次，劑量為13 Gy的HDR照射，或劑量為27 Gy的LDR照射；

2)照射2次，每次劑量為8Gy；

3)照射3次，每次劑量為6Gy；

4)照射4次，每次劑量為5Gy。

 

Flickinger在Kal和Veen的研究基礎上進一步提出，瘢痕疙瘩屬于晚反應組織，α/β應接近2.08Gy，因此適合采用少分次、大分割劑量的放療方案。其研究結果表明：

 

• 術后10d內分3次進行總劑量16.0~16.2Gy照射，耳垂部位的瘢痕疙瘩控制率約為90%，總劑量提高到18.3~19.2Gy時，控制率可達95%。
• 對其他部位進行總劑量21.5~22.2Gy照射，控制率約為90%，總劑量提高到23.4~24.8Gy時，控制率可達95%。

 

根據臨床實踐經驗，我國瘢痕疙瘩臨床治療指南推薦多次常規分割模式(總劑量17.5~20 Gy，分4~5次，每天1次)，對于難治性和高復發率的瘢痕疙瘩，推薦少分次、大分割模式(總劑量18.0 Gy，分2次，間隔1周)。

 

低能X線淺層放射僅適用多次常規分割模式，不得使用少分次、大分割模式。

 

5. 病變部位

 

前胸、肩胛、恥骨上等部位的瘢痕疙瘩復發率高，耳垂、頭頸部瘢痕疙瘩復發率低，可能與后者張力較小有關，降低手術部位張力可能是一有利因素。

 

臨床推薦根據不同病灶部位制定特定放療方案：

 

• 前胸、肩胛、恥骨上等部位的瘢痕疙瘩，建議照射4次，每次劑量5Gy(BEDs為30 Gy)；
• 耳垂照射2次，每次5Gy(BEDs為15Gy)；
• 其他部位照射3次，每次5Gy(BEDs為22.5 Gy)。

 

然而在很多高張力部位瘢痕疙瘩病例中，采用術后24h內單次高劑量(BEDs為30 Gy)放療方案，復發率可低至14%，這表明較高照射劑量或較短的術后間隔時間比解剖部位更重要。

 

 

6并發癥

 

全身放療會產生嚴重并發癥，如惡心嘔吐、胃腸道不適、不育、纖維化、淋巴水腫和心臟病。瘢痕疙瘩的放療為局部、小劑量淺表治療，通?；颊吣褪芎?，但也可出現多種急性或慢性并發癥。

 

Sakamoto等的綜述中顯示瘢痕疙瘩放療后并發癥發生率為19%，并且明顯與放射劑量相關。90Sr放療的不良反應率可能比其他放射線更高。通過嚴格定位，近距離放療可很大程度避免并發癥發生。

 

按時間順序，并發癥可分為早期和晚期并發癥。

 

1）早期并發癥通常于放療結束后1周內出現，主要包括皮膚發紅、脫皮、傷口裂開和感染等；

2）晚期并發癥通常于放療結束后1年內出現，主要包括永久性膚色改變(色素沉著或色素脫失)、毛細血管擴張、慢性放射性皮炎和治療后瘢痕等。

 

文獻報道，急性并發癥以皮膚發紅最常見，發生率超過50%，慢性并發癥以皮膚色素減退最常見，發生率為62%。

 

研究表明，總照射劑量超過21Gy會增加皮膚變色的可能。因此，一些外科醫生使用低于20Gy的總劑量以避免該問題，但效果尚不明確。探討并發癥發生率時，應綜合考慮患者年齡、病灶部位、病因、敏感性和放射劑量等多種因素。

 

此外，放療后繼發腫瘤是患者擔心的重要問題，但其是否可致癌尚無定論。20世紀90年代以前的早期研究顯示X線致癌率基本為零。

 

目前，瘢痕疙瘩放療引起皮膚癌變的報道也屈指可數。

 

• Ogawa等通過回顧性分析近20年瘢痕疙瘩或增生性瘢痕放療后與腫瘤發生的研究報道，發現5例瘢痕疙瘩患者接受放療后發生癌變，但各研究均未提及具體放射劑量及防護措施等關鍵問題，因此癌變是否由放療引起值得商榷。
• Biemans報道了與切除的瘢痕疙瘩來源于相同部位的纖維肉瘤病例，可能與放療的致癌作用相關。而有些報道在隨訪10年以上的病例中，均未觀察到繼發性惡性腫瘤。

 

盡管如此，放射腫瘤學家仍然非常謹慎，建議告知患者放療導致繼發腫瘤的風險，并要求簽署知情同意書后進行放療。且射線照射后繼發甲狀腺、乳腺、胸腺腫瘤的風險較高，應避免對該部位進行放療，而應術后聯合糖皮質激素治療。

 

鑒于敏感性與年齡相關，年齡越大敏感性越低，因此對部分老年患者可考慮行甲狀腺、乳腺部位的放療。對孕婦、兒童患者行瘢痕疙瘩放療需慎重。

 

 

7患者滿意度

 

瘢痕疙瘩不僅引起局部功能障礙，還引起美學缺陷和相關癥狀，如瘙癢和疼痛。瘢痕疙瘩病灶消除后通?？梢跃徑獠贿m癥狀。

 

1）Sakamoto等報道，手術聯合放療使疼痛和瘙癢分別緩解91%和96%。值得注意的是，客觀有效率和患者主觀評價間存在一定差異.

2）在一項利用電子線放療治療瘢痕疙瘩的研究中，12例患者對臨床結果不滿意，但其中僅2例為復發患者，而33%復發患者由于癥狀緩解而表示滿意.

3）另一項研究強調了癥狀的緩解(通常>90%)較病灶清除或美學缺陷改善更重要，這也可能是復發患者仍然感到療效滿意的原因.

4）Viani等\Speranza等報道，放療后毛細血管擴張是低滿意度的重要預測指標，生活質量和社交不適對患者的滿意度同樣產生重要影響。

 

8預后與隨訪

 

瘢痕疙瘩在手術聯合放療后仍有復發風險，且復發時間長短不一。Mankowski等發表的薈萃分析顯示，既往研究報道的瘢痕疙瘩復發時間在0~16年不等，平均隨訪時間為14.4個月。因此，對治療后瘢痕疙瘩患者應隨訪12~24個月。隨訪時，應注意觀察是否出現并發癥并及時給予對癥治療。