[摘要]目的：探討A型肉毒毒素局部注射聯合放射治療在瘢痕疙瘩手術治療中的應用效果。方法：自2017年6月-2019年12月，采用手術切除術后局部注射A型肉毒毒素聯合放射治療的方法共治療瘢痕疙瘩患者16例，總結術前瘢痕疙瘩病史和特征，評估術后效果及并發癥情況并進行分析。結果：入組患者瘢痕疙瘩均得到良好治療，術后隨訪提示切口瘢痕不明顯，未見瘢痕疙瘩復發。結論：A型肉毒毒素可以輔助瘢痕疙瘩切除術后局部放射治療來降低瘢痕疙瘩復發率，減輕切口瘢痕增生。

    機體在受到創傷后，會啟動自身的修復機制來對創傷進行修復，大部分情況下修復即為瘢痕組織替代原有組織的過程。如果修復過程出現調節異常，可能出現增生性瘢痕或是瘢痕疙瘩的情況[1]。瘢痕疙瘩是一種并不少見的病理修復狀態。瘢痕疙瘩的發生和演化進程一直以來是科研工作者研究的重心和難點。除了在病因和基礎醫學領域的研究之外，在瘢痕疙瘩的臨床治療上，臨床醫生在治療病灶和減少復發的方面也做了很多探索及嘗試。筆者結合文獻報道和臨床工作經驗，在瘢痕疙瘩切除術后局部放射治療的基礎上，聯合切口旁肉毒毒素注射來減少瘢痕疙瘩復發。

    2017年6月-2019年12月，筆者在瘢痕疙瘩切除術的同時采用A型肉毒毒素局部注射聯合放射治療，共治療患者16例。通過臨床觀察隨訪，認為該方法治療效果滿意，在臨床工作中取得了良好的效果，現介紹如下。

1 臨床資料

    選擇2017年6月-2019年12月采用A型肉毒毒素局部注射聯合手術切除瘢痕疙瘩后局部放射治療，共治療瘢痕疙瘩患者16例。其中男性6例，女性10例，年齡20～58歲，中位年齡36歲。入組資料中瘢痕疙瘩分布部位如下：前胸部8例，肩背部6例，耳垂2例。瘢痕疙瘩體表面積大小1.5 cm×2 cm～4 cm×7 cm?；颊呔驮\時查體瘢痕疙瘩仍為紅色，質韌，處于代謝旺盛階段。瘢痕疙瘩病史15～63個月，平均病史3年5個月。所有患者均在術前、術中及術后留取影像資料。術前測量瘢痕疙瘩面積并記錄發生部位，術后按時隨訪并觀察切口愈合情況及有無復發?；仡櫡治龈鞑±：鄹泶竦奈恢煤痛笮?，術后恢復情況，是否復發等。

2 方法

2.1 瘢痕疙瘩切除手術：根據瘢痕疙瘩形狀、大小、病灶部位以及周圍皮膚松弛情況，沿瘢痕疙瘩外緣設計切口線，在瘢痕疙瘩外周區域及瘢痕疙瘩基底處注射含有1:20萬腎上腺素的0.25%利多卡因溶液進行局部麻醉，麻醉滿意后，沿設計線切開皮膚至皮下脂肪層，于瘢痕疙瘩基底進行分離，將瘢痕疙瘩切除（如果瘢痕疙瘩過大，一次完整切除張力過高時，可以依據情況分次切除病灶）。沿創面外緣向外側適度進行皮下分離，創面確切止血。依據創面張力情況和創緣形狀合理設計切口縫合方向。如切口無法直接拉攏縫合或是切口張力過大時，可以考慮采用皮瓣進行創面修復。因為瘢痕疙瘩通常出現在張力較高的部位，術前預判非常重要，如考慮病灶完整切除后可能存在創面無法拉攏縫合的情況，可采用從病灶一側分離的方式，術中不斷評估，在確認創面可完全修復的情況下，再將病灶整體切除，避免瘢痕疙瘩切除后由于創面過大給術者造成的被動局面。

2.2 術后A型肉毒毒素注射：切口縫合完畢后，取100 IU/支裝A型肉毒毒素（蘭州生物制藥），用生理鹽水2.5 ml配置成40 IU/ml濃度。切口兩側距離切緣約1 cm標記注射位點，注射位點間隔1 cm。使用1 ml注射器抽取配置好的A型肉毒毒素溶液，采用30G針頭進行注射，每點2 IU，注射深度為真皮深層。注射后采用無菌紗布包扎切口，手術結束。
2.3 切口局部放射治療及換藥拆線：切口旁局部皮膚的放射治療，通常安排在手術之后的24 h內進行第1次，依據患者的年齡，瘢痕疙瘩發生的部位，局部皮膚厚度等，來計算所需的射線總劑量。國內通常采用的射線總劑量為15～20 Gy，然后將總計量分為2～5次給予局部照射。依據放射治療設備不同，不同醫院會采取術后幾日連續進行，或間隔幾日進行照射的方式。每次放射治療后，切口均需清潔換藥。注意觀察切口血運情況。由于切口在接受放射線治療后，細胞增殖能力受到很大影響，切口愈合能力有所下降，因此應適度延長切口拆線時間。

3 結果

    本組瘢痕疙瘩患者共16例。其中瘢痕疙瘩病灶面積大小1.5 cm×2 cm～4 cm×7 cm。除2例患者病灶位于耳垂外，其余患者病灶分布在前胸、肩背部等張力較高的部位?；颊咧?例為切除后創面直接減張拉攏縫合，7例采用皮瓣法修復繼發缺損。1例患者因前胸多發病灶距離相對較近，采取病灶分次切除的方法進行治療?；颊呔隈：鄹泶袂谐g后切緣皮膚內注射A型肉毒毒素，并對切緣皮膚進行規律的放射治療?；颊邌吻锌谑褂肁型肉毒毒素量為8～56 IU，均處在安全劑量范圍。入組患者術后切口愈合良好，無切口裂開、切口感染及皮瓣壞死等發生?；颊咝g后均得到規律隨訪，隨訪6個月～2年，平均隨訪期12個月。入組患者瘢痕疙瘩病灶均得到徹底切除，切口愈合良好，外觀基本滿意，切口瘢痕均不明顯，無放射線潰瘍及深層臟器放射性損傷。無瘢痕疙瘩復發及增生性瘢痕發生。

4 典型病例

    患女，26歲，主因前胸部多發增生性皮膚病損3年余就診。就診前3年患者無明顯誘因胸前皮膚出現紅色隆起性病灶并逐漸增大，病灶偶伴癢感和刺痛?；颊咦园l病以來未予以治療，為改善狀況就診。查體：前胸胸骨柄前方皮膚可見3處鄰近的隆起性病灶，最大一枚約6 cm×2 cm。病灶呈紅色，表面凹凸不平，邊緣不規則，基底活動度尚好，病灶質韌，無壓痛，按壓時紅色略減退，抬手后迅速恢復紅色。結合患者病情及病史，考慮患者前胸瘢痕疙瘩，建議手術切除聯合術后局部放射治療和切口旁A型肉毒毒素注射?？紤]到患者病灶距離較近，為使術后瘢痕盡量小，為患者制定了分次切除瘢痕疙瘩的方案，一期先行切除較大一處病灶。7個月之后再行二次手術切除剩余兩處病灶?；颊邇纱务：鄹泶袂谐g后均接受切口旁A型肉毒素注射和切口局部放射治療。每次手術后均按時給予切口清潔消毒及護理，術后12 d拆線?？傮w隨訪24個月，未見瘢痕疙瘩復發，無切口瘢痕增生。

5 討論

    當人體組織遭受創傷后，大部分情況的修復方式是以瘢痕修復為主，其是由成纖維細胞主要參與的修復過程，過程中受到很多因素影響。如果皮膚組織修復過程由于各種原因導致不能在適當的時機停止，將形成增生性瘢痕甚至瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩是皮膚組織非正常修復導致的病理狀態，其具有類似腫瘤的生長特點，瘢痕疙瘩內部成纖維細胞缺乏接觸抑制導致細胞大量增殖且排列混亂，細胞代謝旺盛并分泌大量細胞外基質（其中包含大量膠原纖維）[2]。由于細胞代謝旺盛，瘢痕疙瘩通常血液供應豐富，病灶內部血管旺盛，增殖旺盛期病灶呈現紅色，局部會間斷或是持續地出現刺痛感或癢感。臨床表現為：病灶超過皮膚原有損傷范圍，且病灶持續性生長，隆起于皮膚表面，多為紅色質硬韌的結節狀或條索狀腫塊[3]。瘢痕疙瘩位于體表，局部偶爾會出現痛感或癢感，這種持續存在的外觀和身體的不適感，給患者帶來很大的身心痛苦。臨床醫師曾經嘗試過多種方法來治療瘢痕疙瘩，包括病灶內注射糖皮質激素，5-氟尿嘧啶等，以及采用手術切除病灶的方式[4-5]。即使采用外科手術治療的方式，病灶的復發率依然比較高。為了減少復發，臨床經常采取手術切除瘢痕疙瘩后，對切緣皮膚進行放射治療，來抑制成纖維細胞增殖，從而降低瘢痕疙瘩的復發率[6-7]。近些年來，隨著廣大學者對肉毒毒素作用機制的不斷探索，起初人們考慮到張力是促進瘢痕疙瘩及增生性瘢痕形成的因素之一，因此嘗試將肉毒毒素注射于切口旁來減輕切口張力，從而減輕增生性瘢痕發生或瘢痕疙瘩的復發。經臨床驗證A型肉毒毒素能夠減輕切口瘢痕增生的發生。通過進一步的基礎研究，人們發現A型肉毒毒素的作用機理不僅僅是抑制乙酰膽堿遞質的傳遞，還可以抑制成纖維細胞中轉化生長因子β的表達，從而抑制瘢痕增生[8]。另有研究者發現A型肉毒毒素可以抑制成纖維細胞分泌膠原蛋白，同時抑制成纖維細胞的收縮[9-10]。切緣皮膚內注射A型肉毒毒素是近些年來臨床逐漸推廣的一種減輕切口瘢痕增生的治療方法。

    本方法是在傳統瘢痕疙瘩手術切除治療聯合術后局部放射治療的基礎上，術后即刻在切緣皮膚內注射A型肉毒毒素。文獻報道發現A型肉毒毒素除了可以降低切口局部張力外，在抑制成纖維細胞增殖和分泌膠原蛋白等環節均起到一定作用，從而進一步降低了瘢痕疙瘩的復發率以及增生性瘢痕的發生。在瘢痕疙瘩切除手術后即刻進行切緣皮膚內A型肉毒毒素注射，可以在切口愈合早期減少切緣張力，與放射線對細胞核酸的殺傷作用一并降低切緣成纖維細胞的增殖和外分泌功能，從而進一步降低瘢痕疙瘩復發及增生性瘢痕的可能性。放射線主要對細胞內核酸進行破壞，并不影響A型肉毒毒素的藥效，因此兩者間并無負面影響。A型肉毒毒素是一種相對高選擇性藥物，主要作用于成纖維細胞，副作用比較小。臨床通常采用細針注射，不適感輕。本方法為手術切口縫合結束后即刻進行局部注射，局部組織尚處在麻醉狀態，基本上不增加疼痛。A型肉毒毒素局部注射后，藥物起效時間恰好與組織修復關鍵階段相重合，可以達到最佳效果。前胸部皮膚較厚且張力大，處在容易顯露的位置，當此部位出現瘢痕疙瘩時，復發幾率很大，在病灶治療的方案選擇上，手術治療應當十分謹慎。本組病例中胸部瘢痕疙瘩病例，通常是因為病灶持續增大且速度較快，而且病灶的刺痛和癢感十分明顯，給患者帶來明顯痛苦。因此前胸部瘢痕疙瘩患者的治療方案，需要認真評估利弊之后謹慎選擇。

6 結論

    瘢痕疙瘩的形成因素比較復雜且容易復發，因此瘢痕疙瘩手術切除后如何預防復發是臨床醫生不斷探索的目標。瘢痕疙瘩切除手術后在切口局部應用肉毒毒素，可以通過減輕切口張力、減少成纖維細胞增殖和分泌細胞外膠原等環節來調節皮膚組織修復過程，從而進一步降低瘢痕疙瘩復發率。本組病例數量相對較少，我們將增加病例總數和細化分組，從而進一步積累臨床數據來探索肉毒毒素在減輕瘢痕疙瘩手術治療后復發中的具體機理。
 

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[參考文獻]

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