作者：李莉  苑辰  朱珊  張曉峰  閆言
作者單位:中國醫學科學院整形外科醫院皮膚科
通信作者:閆言
E-mail:yanyan@ psh.pumc.edu.cn。

【摘要】 目的 觀察手術切除聯合術中曲安奈德沖洗及淺層 X 線治療瘢痕疙瘩的復發率及不良反應。 方法 對 11 例瘢痕疙瘩復發病例和 6 例初治病例(23 個)瘢痕疙瘩進行手術切除,術中曲安奈德沖洗,術后行淺層 X 線局部照射。 所有患者隨訪 4~ 15 個月,平均隨訪 8. 8 個月,觀察治療后瘢痕復發情況及不良反應。 結果 瘢痕疙瘩的總復發率 11. 8%(2 / 17),皮損復發率為 13. 0%(3 / 23)。 最常見不良反應為色素沉著,未見其他嚴重不良反應。 結論 手術切除聯合術中曲安奈德沖洗及淺層 X 線放療可有效降低瘢痕疙瘩復發,是一種安全有效的治療方法?！娟P鍵詞】 瘢痕疙瘩; 曲安奈德; 淺層 X 線; 手術

    瘢痕疙瘩是一種繼發于創傷、手術、感染或自發形成的病理性瘢痕。 瘢痕疙瘩皮損常超出原有損傷范圍,持續生長,很難自行緩解,多伴有明顯的瘙癢和疼痛,嚴重影響患者的生活質量。瘢痕疙瘩是一種難治性皮膚病,表現為治療抵抗和治療后極易復發。 目前認為,聯合治療能獲得更好的治療效果,并能有效降低復發率。 研究發現,用 5-氟尿嘧啶(5-FU) 處理瘢痕疙瘩手術切除后的創面,可有效改善愈合后的瘢痕疙瘩形態,降低復發率[1]。 《中國瘢痕疙瘩治療指南》中也強調了糖皮質激素沖洗的重要性[2]。本研究收集了一組聯合手術切除、曲安奈德沖洗和術后SRT-100淺層 X 線放療的瘢痕疙瘩患者,觀察了三聯療法的復發率及不良反應,現報告如下。

1 資料與方法
1. 1 臨床資料
    2019 年 11 月至 2020 年 10 月,在中國醫學科學院整形外科醫院確診為瘢痕疙瘩并接受手術聯合曲安安奈德沖洗及淺層 X 線放療的患者 17 例,共計瘢痕疙瘩 23 處。 其中男 8 例、女 9 例;年齡 24 ~ 50歲,平均年齡 29. 2 歲;病程 0. 5 ~ 50 年,平均病程3. 7 年;有家族史患者 6例。 病因:毛囊炎后 8 例、手術后 5 例、外傷后 2 例、打耳洞后 1 例、蚊蟲叮咬后 1 例。 本組中,單發瘢痕疙瘩 13 例,多發瘢痕疙瘩 4 例;伴隨瘙癢或疼痛 15 例,無伴隨癥狀 2 例;11例患者曾接受過其他治療,包括注射、激光等,治療后均復發,余 6 例為初治患者;所有患者均未接受過放射治療。
納入標準:
①符合瘢痕疙瘩診斷標準;
②年齡16~60 歲;
③患者及家屬知情同意;
④依從性好,積極配合隨訪工作。
排除標準:
①瘢痕疙瘩合并有嚴重感染;
②患有嚴重內科疾病;
③既往有放療病史;
④半年內有生育計劃者,孕婦及哺乳期婦女;
⑤瘢痕疙瘩在重要腺體部位,如甲狀腺、乳腺及生殖腺處的患者。
23 處瘢痕疙瘩中,病灶<5 cm 的 19 處,≥5 cm的 4 處;胸部 8 處、背部 4 處、耳部 1 處、面部 1 處、頸部 2 處、上肢 2 處、臀部 2 處、腹部 3 處。

1. 2 治療方法
    所有患者均在靜脈鎮靜或局部麻醉下切除瘢痕疙瘩,將曲安奈德與利多卡因 1 ∶ 1 混合后沖洗傷口,創面減張精細縫合,術后 24 h 內進行首次淺層X 線(SRT-100)放療。 照射范圍為手術切口及切口外 5 mm。 照射野外采用厚度為 0. 5 mm 的鉛板進行放射防護。 電壓 50 kV,每次劑量 4 ~ 5 Gy(耳部4 Gy,余 5 Gy),1 周內完成 4 次放療,總劑量 16 ~20 Gy(耳部 16 Gy,余 20 Gy)。 放療過程中注意對患者的防護,尤其對性腺、甲狀腺和女性乳腺等部位進行防護。

1. 3 評估標準
    術后所有患者隨訪 4 ~ 15 個月,平均隨訪時間8. 8 個月,觀察治療后瘢痕復發情況及不良反應。 復發的判定:瘢痕有任何質硬區的增厚、隆起即判定為復發;復發率的計算:總復發率=復發人數/ 總人數×100%,皮損復發率 = 復發瘢痕數/ 瘢痕疙瘩總數×100%;不良反應的評估:對術后出現的色素改變、毛細血管擴張、紅斑、愈合情況等不良反應進行記錄。

2 結果
2. 1 臨床療效
    17 例患者中有 2 例患者共 3 個瘢痕疙瘩復發,患者的總復發率約 11. 8% ( 2 / 17),皮損復發率約13. 0%(3 / 23)。 2 例復發的患者中 1 例男性,1 例女性。 男性患者的瘢痕疙瘩為單發,有既往治療復發史,位于右側口角外側。 另 1 例女性復發患者為初次治療,多發,分別位于肩部和臀部,2 處瘢痕疙瘩均復發。 3 處瘢痕疙瘩均為局部復發,表現為術后 3個月隨訪時切口處出現綠豆大小紅色的輕微隆起,給予曲安奈德局部封閉治療 2 次,隆起的瘢痕變平,至隨訪終點,無再次復發跡象(圖 1)。 2. 2 不良反應
    治療后最常見的不良反應為色素沉著,17 例患者中除了瘢痕位于面部及耳部的 2 例患者外,其余15 例患者均發生了色素沉著,色素沉著的發生率為88. 2%。 以輕中度色沉為主,表現為與放射范圍完全一致的均勻的淺褐色痣、深褐色斑疹,在隨訪過程中色素沉著逐漸減輕。 17 例患者中有 4 例患者出現毛細血管擴張,2 例患者出現傷口延遲愈合(1 例患者在拆線后,針孔處出現米粒大小結痂,結痂脫落后出現淺潰瘍,清創后愈合良好,未見瘢痕復發;另1 例患者在拆線后出現切口處明顯結痂,2 個月后緩慢愈合)。未見嚴重不良反應。

3 討論
    瘢痕疙瘩對治療抵抗,復發率高。 單一方法治療瘢痕疙瘩,如手術、冷凍、加壓等,有效率低,復發率高,已很少在臨床應用。 多種方法聯合治療已成為瘢痕疙瘩治療的主要方法,如手術聯合放療、手術或激光聯合藥物治療等。 手術聯合放療已成為《中國瘢痕疙瘩治療指南》中的重要治療方法。 臨床常用的放射源有電子線、淺層 X 線,核素敷貼等,其中淺層 X 線放療劑量分布表淺,更易防護,且可以多角度調節照射方向,成為瘢痕疙瘩術后常用的放射源。 目前,文獻報道手術聯合淺層 X 線治療后的復發率約為23%[3]。 常見的不良反應包括短暫紅斑、色素沉著、毛細血擴張、傷口延遲愈合、皮膚潰瘍等。

    2020 年的 1 項 Meta 分析發現,手術聯合放療再聯合一種輔助治療的三聯治療方法,更優于單純手術聯合放療的二聯治療,治療后復發率更低。 手術后放療再聯合的其他療法一般包括持續加壓、高壓氧及富血小板血漿治療等[4]。 Liu 等[5] 報道患者面部瘢痕疙瘩手術切除行皮瓣修復術后,在術后第 1 和第 7 天進行放射治療,術后第 2 天至拆線期間每天進行高壓氧治療,6~12 個月后有 88. 9%的患者無復發,獲得良好治療效果。 但是,如果三聯療法操作過于復雜,患者需要花費很多的時間和經濟代價,其可操作性和依從性差,必然會影響治療效果。 因此,需要探索一種操作簡單、依從性好的三聯療法。

    曲安奈德是瘢痕疙瘩注射治療的傳統藥物,可與 5-FU、肉毒毒素、維拉帕米等藥物聯合注射治療瘢痕疙瘩[6-8],還可與其他治療方法聯合,如激光等[9]。 曲安奈德作為手術切除瘢痕疙瘩的輔助治療,在術前或術中注射聯合術后連續多次注射,可明顯降低復發率[10]。 曲安奈德治療瘢痕疙瘩的給藥途徑也很多,如注射、微孔或熱機械作用導入、沖洗等[11-12]。 沖洗是操作最簡單的一種給藥方式。 《中國瘢痕疙瘩治療指南》 建議,在閉合瘢痕疙瘩切除前,采用 5-FU 聯合糖皮質激素進行傷口沖洗,以減少術后復發的可能性。 因此,我們探索手術切除聯合術中曲安奈德沖洗及淺層 X 線治療瘢痕疙瘩的復發率及不良反應。本組患者采用手術切除、曲安奈德沖洗及手術后放療的三聯療法治療瘢痕疙瘩,隨訪結果顯示,瘢痕疙瘩的總復發率為 13. 0%,以胸、背等張力高部位的瘢痕疙瘩為主。

    本組患者中 11 例既往治療后復發的患者中僅有 1 例再次復發,復發率僅 9. 1%(1 / 11)。 復發的 3 處瘢痕疙瘩中,有 2 處為同一患者不同部位,可能與該患者對放射治療不敏感有關。隨著隨訪時間的延長,復發率可能會有升高,但該三聯療法仍是一種可行的有效治療方案。 在所有患者中,最常見的不良反應為色素沉著,其發生率與手術聯合 X 線治療瘢痕疙瘩的色沉發生率基本一致[13]。傷口愈合不良是手術聯合放射治療的并發癥,本組患者中出現 2 例傷口愈合不良的患者,經處理后恢復良好,且無瘢痕疙瘩復發。 Jones 等[14] 報道手術聯合術中富血小板血漿和術后放療治療瘢痕疙瘩,隨訪 3 ~ 11 個月后有 95. 5%的患者無復發。 因此,手術聯合放療及術中用藥的三聯療法,操作簡單,患者依從性好,值得更深入的研究。

    本研究初步探索手術聯合術中曲安奈德沖洗及術后放療的三聯療法對瘢痕疙瘩復發率的影響,結果顯示三聯療法為一種可行、有效、安全性良好的治療方法。 本研究病例數較少,隨訪時間較短,需要更大樣本、更長時間的隨訪以進一步總結。

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