注：該文刊登于《中國美容醫學》2016年6月第25卷第6期第38-40頁
 

蔡景龍

100068  北京 豐臺，北京蔡景龍瘢痕醫學研究中心

 

    瘢痕疙瘩是繼發于皮膚損傷后，以膠原過度沉積、超出最初損傷邊緣呈浸潤性生長、具有持續性強大增生力為特點的真皮纖維化疾病，一般較少自行消退，多數將伴隨著患者的一生，越長越大，并可能出現破潰感染、嚴重的癢痛不適，造成患者終生的痛苦。因此，臨床上十分重視對瘢痕疙瘩的診療。由于不同學者對瘢痕疙瘩的認識不同，臨床上存在著對瘢痕疙瘩診療的混亂，使一些瘢痕疙瘩患者得不到較好的診療而失去治療良機。提出我國關于瘢痕疙瘩的診療指南建議，是規范我國瘢痕疙瘩診療、保障瘢痕疙瘩患者正確治療的重要措施，現將我的認識介紹如下，供大家參考。

 

1. 瘢痕疙瘩的診斷

目前瘢痕疙瘩的診斷標準主要是臨床標準[1，2]，一般應當符合以下條件：①腫塊隆起于皮膚表面，堅硬，表面光滑發亮，界限欠規則，1年內無退縮征象；②病變超過原始損傷邊緣，向周圍正常組織發生浸潤，呈蟹足狀生長；③具有持續性生長、發紅、疼癢等臨床癥狀，無自愈傾向，不能自行消退；④單純手術切除后極易復發，且復發范圍可超過原瘢痕范圍；⑤病理學檢查證實瘢痕疙瘩組織內有膠原及基質成分的大量沉積，成纖維細胞很多，并有分裂相。

 

 

2.瘢痕疙瘩的鑒別診斷

臨床上，瘢痕疙瘩需要與增生性瘢痕、慢性肉芽腫、皮膚隆突性纖維細胞肉瘤等進行鑒別[2,3]，最常見的是與增生性瘢痕進行鑒別。

    目前，許多外科醫生都不準確地應用增生性瘢痕和瘢痕疙瘩這兩個概念，其實二者臨床特點有顯著的不同：增生性瘢痕可發生于任何年齡及皮膚損害的任何部位，有明顯損傷、燒傷史，瘢痕早期呈增生狀態，充血水腫，色澤鮮紅或暗紅，稍高起皮面，邊界不超越損傷范圍，癢痛難忍，常有抓痕，6～12個月后有自然消退趨勢，持續加壓治療數月效果好，單純手術切除很少復發；而瘢痕疙瘩多見于3歲以上青少年，有輕微或明顯損傷或無可察覺的損傷史，以前胸、肩背、上臂、下頜、耳、恥骨區及關節等部位好發，病變呈暗紫色質硬腫塊，高出皮面，邊緣向正常皮膚侵襲性持續生長，超出損傷范圍，一般無自然消退趨勢，但部分病變中心可變平退化，發紅、痛癢持久，患者心理負擔重，加壓治療多無效，單純手術后易于復發，范圍較原病變范圍更大。需強調的是這兩種病變的鑒別主要是依靠臨床表現，早期在臨床特征上難以區別，可通過詳細詢問病史，包括致病原因、演變過程、局部刺激因素、對各種治療的反應，做出排除或肯定瘢痕疙瘩的診斷。

 

3.根據瘢痕疙瘩的臨床分類選擇瘢痕疙瘩治療方法

2007年蔡景龍根據對瘢痕疙瘩的研究，提出了瘢痕疙瘩的臨床分類方法，以指導瘢痕疙瘩的治療方法的選擇[2,4]。要點是：?根據瘢痕疙瘩發生的部位、數量，將瘢痕疙瘩患者分為單部位單發（一個部位發生一處瘢痕疙瘩病變）、多部位單發（二個或二個以上部位發生一處瘢痕疙瘩病變）、單部位多發（一個部位發生二處或二處以上瘢痕疙瘩病變）及多部位多發（二個或二個以上部位厚度，將瘢痕疙瘩單發病變分為四個亞類：小面積薄型：指厚度<5mm、可以直接切除縫合或適合冷凍、激光、放射及瘢痕內藥物注射治療；小面積厚型：指發生二處或二處以上瘢痕疙瘩病變）四大類。‚根據瘢痕疙瘩病變的面積和厚度>5mm、主要適合于手術+放射或瘢痕內藥物注射為主的綜合治療；大面積薄型：指厚度<5mm,不能直接切除縫合,需要分次切除病變或病變切除后采用皮瓣、皮膚軟組織擴張術或植皮術+放射治療修復創面、預防復發，或適合于單純應用激光、放射及/和瘢痕內藥物注射治療；大面積厚型：指厚度>5mm,需要分次切除病變或病變切除后采用皮瓣轉移、皮膚軟組織擴張術或植皮術修復+放射或瘢痕內藥物注射為主的綜合治療，不適合于冷凍、激光或放射治療。ƒ根據瘢痕疙瘩病變數量，將瘢痕疙瘩多發病變分為兩個亞類：孤立多發：包括多部位單發、單部位多發及多部位多發的孤立性病變，適合參照單發病變分次治療，逐步消除病變；彌散多發：包括單部位多發及多部位多發大小不等或融合成片的彌散性病變，適合采用全身治療方法或參照單發病變分次治療，逐步消除病變。

 

4.明確瘢痕疙瘩治療的主要方法和輔助方法

瘢痕疙瘩的治療方法較多，分為手術方法和非手術方法[1-3]。在眾多的治療方法中如何選擇瘢痕疙瘩的治療方法？我認為應當從兩個方面考慮，一是根據各種治療方法的適應證和禁忌證、操作風險、療效和并發癥方面考慮選擇，一是從瘢痕疙瘩具體的病情考慮。對于前者，應當區分出瘢痕疙瘩治療的主要方法和輔助方法，對于后者，應當根據瘢痕疙瘩的臨床分類選擇瘢痕疙瘩治療方法。

    目前，瘢痕疙瘩的治療以手術切除病變、瘢痕內藥物注射和放射治療為主要方法，通常采用是以手術切除病變為主的綜合治療，效果較好。如術前放射治療-手術切除-切口邊緣注射糖皮質激素-壓力療法、手術切除-預防性放療-外用藥物-口服藥物等方法。手術方法應根據病變大小和周圍組織情況選用瘢痕疙瘩切除縫合術，瘢痕疙瘩切除局部皮瓣、擴張皮瓣或游離皮瓣轉移術或瘢痕疙瘩切除游離植皮術。單純采用瘢痕內注射長效腎上腺質激素為主的藥物及放射治療主要用于小面積、較薄的瘢痕疙瘩治療。放射治療多用于手術后瘢痕疙瘩發的預防，現在也可以用于較薄的瘢痕疙瘩的治療。藥物口服、硅凝膠外用、激光治療、加壓療法等，通常作為瘢痕疙瘩手術、放射治療及瘢痕內藥物注射治療的輔助措施。

預防瘢痕疙瘩復發，早期治療瘢痕疙瘩復發，是瘢痕疙瘩治療中必須重視的問題，因為無論采用何種方法，瘢痕疙瘩都可能復發，有時甚至比原來的大，尤其是單純手術后復發率很高，如沒有特殊處理措施，應避免行單純手術治療，只有準備了預防瘢痕復發的措施，如術后即時或早期放射治療、應用5-氟尿嘧啶或絲裂霉素C等化學藥物浸泡沖洗切口等，才考慮手術治療。為此，應當做好與瘢痕疙瘩患者的溝通交流、加強隨訪，實行瘢痕疙瘩防治的動態綜合治療，方能獲得較好效果。

 

5.轉變傳統觀念，選擇早期手術為主的綜合治療方案治療瘢痕疙瘩

過去很長一段時間內，因瘢痕疙瘩手術后復發率較高（文獻報道為50% ～100%），且復發后較原來病變范圍更大，生長更快，醫學界不主張對瘢痕疙瘩進行手術治療。這一認識似乎成了“鐵”的規律，很多醫師不敢建議瘢痕疙瘩患者或給患者做手術，甚至定義瘢痕疙瘩患者是瘢痕體質；許多患者也不了解該病的特點，畏懼手術。結果造成了許多瘢痕疙瘩患者失去了早期手術治療機會，造成了后期治療更加困難的局面。 

現在的認識是瘢痕疙瘩應當盡早給予手術治療。因為：①從瘢痕疙瘩的臨床特點看，瘢痕疙瘩呈持續性、浸潤性生長，病程長，沒有自行消退現象，越長越大，這個特點決定了瘢痕疙瘩應早期治療；②從瘢痕疙瘩臨床治療現狀來看，以手術為主的綜合治療方案治療瘢痕疙瘩，效果是確切的，只有手術治療能最大限度地縮小瘢痕面積，最大程度的滿足患者的治療需求；③大量的事實證明，瘢痕疙瘩如不早期以手術為主的綜合方法進行治療，將失去最好的治療時機，痛苦將伴隨一生。

 

6.轉變傳統觀念，接受瘢痕的放射治療

    放射治療疾病是通過放射源釋放的 X射線、γ射線和β射線產生的電離輻射生物效應來發揮作用的。常用的放射源包括：放射性同位素放出的α，β，γ線；X線治療機和各類加速器產生不同能量的X線；各類加速器產生的電子束、質子束、中子束以及其他重粒子束等。各類射線的作用特點不同，目前放射療法治療瘢痕，主要是用軟X射線或直線加速器產生的電子線（ β射線）。

    主要適應證為：?瘢痕易發部位創面瘢痕早期增生的預防或增生性瘢痕早期；‚較薄、較小的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩治療；ƒ瘢痕易發部位術后切口瘢痕增生的預防或瘢痕疙瘩手術后切口復發的預防。

    總體原則是無論采取哪種照射方式及照射劑量，都應根據瘢痕種類、部位、生長時間、患者年齡、個體對射線的敏感性、瘢痕局部對射線的反應情況而定，堅持早期、小劑量、長療程及總量控制的原則[1-3]。對手術后預防瘢痕復發，目前主張術后24小時內進行首次放療，每天照射一次，每次300～500rad,在2周內給予1500～2000rad。

    優點是無痛苦，療效肯定，一般均比較安全；缺點是劑量較大時易于造成放射性皮炎，可出現皮膚發紅、脫皮、毛細血管擴張和永久性的色素減退或沉著影響美觀，仍有一定復發率。

    目前有不少醫生和患者或患者的家長擔心該方法影響生長發育及具有潛在的致癌性而不愿意接受該治療方法，事實上這是個誤區，是受腫瘤放射治療副作用的影響而產生的誤解，因為瘢痕疙瘩放射治療從射線種類、照射劑量和照射深度方面與腫瘤的放射治療有很大的差別（表1）,療效遠遠高于風險 ，因此，我們要轉變觀念，接受放射療法防治瘢痕。
 

為減少放療副作用的發生，應注意以下事項：①盡量避免深部組織及非病變部位的照射；②嚴格掌握劑量，特別是單次劑量，盡可能采用小劑量、長療程的方案；③頭面部、軀干和近脊柱等部位選用穿透力弱的β射線；④眼瞼和眼周放療時，應特別注意對眼的保護；⑤肛門、會陰、陰囊、陰莖等部位放療時，特別是對兒童及生殖年齡的男性，應特別注意保護睪丸；⑥兒童患者，應有選擇的使用，注意照射部位的選擇、減少照射劑量和深度，如在兒童時期，胸腺、乳腺及甲狀腺部位應避免應用；⑦對范圍大或不在一個平面上的皮損進行分野照射時，應使照射野內的X線量分布均勻，并注意避免重疊照射；⑧在放射治療期間及照射后的3個月內，應避免各種物理因子（如日曬、熱水燙洗）和化學因子（如藥物中的煤焦油、水楊酸、碘酊等）的刺激。 

 

7.不能泛用“瘢痕體質”的概念

瘢痕疙瘩常呈家族性多發傾向，同一個人在不同部位、不同時期發生的瘢痕均是瘢痕疙瘩，這說明瘢痕疙瘩的發生可能與個體體質有關。這個個體體質被稱為瘢痕體質。通常認為瘢痕體質具有以下特點[1,2]：①家族中有多個患者，具有遺傳傾向；②每個患者身體的不同部位、不同時期的受到不同原因的損傷均可出現瘢痕瘤樣增生，那怕是不經意的輕微損傷。因此，瘢痕疙瘩與瘢痕體質的關系是：瘢痕體質患者受傷后一定會發生瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩患者不一定是瘢痕體質，不能當患者一有瘢痕疙瘩就定義患者為瘢痕體質。

從我20余年的臨床經驗來看，如果按照這2個條件來判斷患者是否為瘢痕體質的話，到目前為止，在我的實踐中幾乎沒有見到瘢痕體質的患者，說明真正的瘢痕體質的患者是非常罕見的。如同一個患者同一個部位或不同部位，傷后有的部位會長出瘢痕疙瘩來，有的部位瘢痕不明顯；統一部位的切口，切口不同部分術后發生瘢痕的情況明顯不同；同一個部位的瘢痕疙瘩對統一方法治療的反應也不相同，有的好轉消退，有的卻繼續長大；同一部位受到損傷后，不同時期發生瘢痕的情況不同；同樣方法、同時進行的扎耳孔，一側長瘢痕疙瘩，而另外一側沒有長瘢痕疙瘩等，我認為這些不是瘢痕體質的問題，而是與受傷或治療時機體的全身和局部內環境情況密切相關，不能用“瘢痕體質”來解釋。強烈的建議大家，不能泛用“瘢痕體質”的概念，讓患者終生背上“瘢痕體質”的帽子而影響患者的正常生活。

 

8.細致溝通，醫患配合，定期復診，動態綜合治療

         瘢痕疙瘩的治療是個國際難題，目前還無特效方法治愈瘢痕疙瘩，要提高患者對治療的滿意度，必須給患者在治療前做好細致客觀的溝通，了解瘢痕疙瘩患者對治療的要求是什么，對治療效果的期望值有多高，患者的求治心態是否客觀、通達，求醫的動機、目的是否符合實際情況等，以便掌握患者心理狀態，使患者對療效的欲望值有個較為清醒和客觀的認識，避免醫療糾紛的發生。

    瘢痕疙瘩的治療方法多采用綜合治療方法。這一過程，要取得良好的療效，需要醫患配合，患者定期復診，動態綜合治療[1-3，5]。醫患配合是指醫生較熟悉瘢痕疙瘩的診療方法，能給患者提供客觀真實有效的治療方法；患者能夠認識瘢痕疙瘩治療的復雜性和艱難性，信任醫師的治療方案，切實按照醫師的囑托治療。目前，瘢痕疙瘩的任何治療方法都有一定的復發率，一定程度上瘢痕疙瘩的復發是難以避免的，患者要定期找治療醫師復查，及早發現復發征象，及早動態綜合治療，控制瘢痕疙瘩復發于萌芽狀態，以獲得較好的治療效果。

瘢痕的綜合治療，是將其手術治療與非手術療法等多種方法結合在一起應用，是瘢痕治療的常用方法和總的指導思想，瘢痕疙瘩的治療也是如此。瘢痕防治動態綜合療法是在目前瘢痕發病機制和防治現狀認識的基礎上提出的提高瘢痕防治效果和患者滿意度的治療策略[1-3，6-10]，是指導瘢痕疙瘩診療的總的原則。