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A型肉毒毒素治療瘢痕疙瘩的療效觀察
作者：黃立軍、王瑞肖、徐瑞、馬秉花、王金
［摘要］目的探討A型肉毒素治療瘢痕疙瘩的療效。方法選取2019年1月至2021年9月在寧夏醫科大學總醫院治療的瘢痕疙瘩患者97例作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為A型肉毒素組（采用A型肉毒素治療）49例及糖皮質激素組（采用糖皮質激素治療）48例。治療3次后,比較兩組療效、復發情況及不良反應。結果A型肉毒素組療效（93.88%）優于糖皮質激素組（72.92%），不良反應發生率（&16%）低于糖皮質激素組（29.17%），差異均有統計學意義（P<0.05）0A型肉毒素組復發率為2.04%,低于糖皮質激素組的12.5%，差異無統計學意義（P>0.05）。結論A型肉毒素注射治療瘢痕疙瘩臨床療效佳，且不良反應較少。
［關鍵詞］A型肉毒素;瘢痕疙瘩;療效doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2023.02.009
瘢痕是膠原等細胞外基質沉淀、成纖維細胞增殖過度的結締組織增生性疾病(1)。瘢痕不僅影響美觀,還會對肢體功能或者關節功能造成一定影響。瘢痕疙瘩是瘢痕的特殊類型，是創傷愈合過程中失去機體調控而過度生長的成纖維組織,其生長范圍會超過原來受損的范圍，瘤狀生長，質地偏硬,常伴有瘙癢和疼痛的感覺。目前治療瘢痕疙瘩的方法較多，注射糖皮質激素是治療瘢痕增生的有效方法之一(2)，但容易出現色素沉著、毛細血管擴張、局部皮膚萎縮或壞死等不良反應。A型肉毒素是一種高度神經毒素藥物，目前國內外多家醫療機構報道A型肉毒素具有抑制成纖維細胞增殖(5)、軟化萎縮瘢痕(4)的效果，但其臨床療效尚未得到證實，為此本文通過隨機對照研究探討A型肉毒素治療瘢痕疙瘩的療效、復發情況及不良反應。
1資料與方法
1.1一般資料納入2019年1月至2021年9月在寧夏醫科大學總醫院治療的瘢痕疙瘩患者97例為研究對象，其中男性43例，女性54例;年齡18~65歲，平均（35.42±7.03）歲；瘢痕面積2~16cn?；瘢痕部位:面頸部23例,前胸部15例，上肢34例，下肢21例，腹部4例;病因：外傷37例，燒傷19例，手術11例，其他原因30例。采用隨機數字表法將患者分為A型肉毒素組49例、糖皮質激素組48例。兩組患者的年齡、性別、瘢痕面積等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）
1.2納入與排除標準納入標準:①所有患者均符合《現代瘢痕學》切中瘢痕疙瘩的診斷標準;②患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書;③患者能夠自主或者在指導下完成量表填寫且能配合本研究者。排除標準:①類固醇激素禁忌者;②病灶局部皮膚破潰或者感染者;③對本研究藥物過敏者;④嚴重內分泌、血液系統或合并臟器功能不全者;⑤備孕、妊娠、哺乳期者。本研究經寧夏醫科大學總醫院醫學科研倫理審查委員會審核批準（倫理編號：2018-363）。
1.3方法
1.3.1A型肉毒素組采用生理鹽水2.5mL與A型肉毒素（蘭州生物制品研究所有限責任公司，100U/支，國藥準字：S10970037）混合,碘伏消毒后注射到瘢痕實質內部，局部發白腫脹為止，總量W100U/次，間隔4周注射1次,共治療3次。
1.3.2糖皮質激素組采用復方倍他米松（杭州默沙東制藥公司，1毫升/支，其組份為二丙酸倍他米松5mg+倍他米松磷酸鈉2mg，國藥準字:J20140160）注射治療,碘伏消毒后注射至病變部位呈現蒼白色，每次注射最大量為］支復方倍他米松，間隔4周注射］次,共治療3次。
1.4觀察指標治療結束后隨防3個月，比較兩組臨床療效（總有效率）、復發情況及不良反應。
①臨床療效(6)：皮膚損傷完全消退，且沒有疼痛、瘙癢感,則為治愈;皮膚損傷消退高于70%,且沒有疼痛、瘙癢感，則為顯效;皮膚損傷消退30%-70%,且只有部分疼痛、瘙癢感，則為好轉;皮膚損傷消退不足30%，且疼痛、瘙癢感沒有消失，則為無效?？傆行?（治愈例數+顯效例數+好轉例數）/總例數x100%。
②復發情況(9)：如瘢痕疙瘩充血嚴重、質地變硬、逐漸增厚、呈持續增長狀態則視為復發。
③于治療前、治療1次、治療2次及治療3次后通過溫哥華瘢痕量表［冋（Vancouverscarscale,VSS）評估患者的瘢痕嚴重程度，VSS包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個方面,評分標準:總分15分，分數越高,則瘢痕程度越嚴重。通過視覺模擬評分量表UM（visualanaloguescale,VAS）評估瘢痕疼痛程度，；VSA評分總分為0~10分,0分為無痛,10分為最痛，分數越高,表示疼痛程度越重。
④不良反應:主要包括紫瘢、點狀壞死、色素減退、色素沉著、毛細血管擴張。1.5統計學方法采用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例或百分比表示,采用”檢驗;正態分布計量資料以無土s表示,多組均數比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。2結果2.1兩組臨床療效和復發情況比較治療3次后,A型肉毒素組治療總有效率為93.88%,明顯高于糖皮質激素組的72.92%，差異有統計學意義（P<0.05）；A型肉毒素組復發率為2.04%，低于糖皮質激素組的12.5%,差異無統計學意義（P>0.05）。
2.2兩組VSS、VAS評分比較以時間因素、組別因素以及時間因素和分組的交互作用均有統計學意義（P<0.05）。兩組3次治療后的VSS評分、VAS評分較治療前明顯降低,差異有統計學意義（P<0.05）,且A型肉毒素組3次治療后的VSS評分、VAS評分較激素組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。
3討論
瘢痕疙瘩的病因復雜，其發病機制尚未完全闡明，符合多基因遺傳病遺傳模式。目前,治療病理性瘢痕的方法有手術聯合放療、注射治療、激光、壓迫治療、外用藥物等多種方式，其中糖皮質激素注射治療抗過敏、抗炎、抑制增生效果持久且強大，臨床常用此治療方法山「(4)。但此療法具有明顯的副作用，如復發率高、色素沉著、毛細血管擴張等,故臨床急需尋找新的替代藥物。A型肉毒素已廣泛應用于整形外科領域,本文探討A型肉毒素治療瘢痕疙瘩的療效，旨為尋找注射治療瘢痕疙瘩的有效藥物提供參考依據。本研究發現A型肉毒素組治療總有效率高于糖皮質激素組,不良反應發生率低于糖皮質激素組（P均<0.05）,表明A型肉毒素可抑制瘢痕增生，與研究少曲］報道一致。
其可能機制:
①抑制成纖維細胞的增殖。研究凹發現，成纖維細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、成肌纖維細胞等是導致瘢痕增生的主要細胞，其中成纖維細胞是造成瘢痕增生的關鍵細胞，同時這些細胞還會分泌一些細胞因子導致瘢痕疙瘩。而A型肉毒素能抑制成纖維細胞的增殖及其膠原蛋白的合成。A型肉毒素通過調節TGF-pl和基質金屬蛋白酶1/2的表達從而抑制成纖維細胞的增殖抄］。
②早期減張作用或降低局部張力而抑制瘢痕增生。A型肉毒素通過阻止乙酰膽堿和多種其他神經遞質從突觸前囊泡的釋放而抑制膽堿能神經支配的肌肉及腺體分泌活動。傷口附近早期注射A型肉毒素，可以消除傷口周圍的動態肌肉牽拉、減輕局部表皮的張力而抑制瘢痕增生。且A型肉毒素瘢痕內注射治療可降低瘢痕局部張力呦，使其逐漸趨于扁平。
③影響瘢痕周圍的炎性因子。A型肉毒毒素可抑制神經遞質的釋放,穩定機體肥大細胞膜,減少釋放炎癥介質和細胞因子,如結締組織生長因子、IL-6、IL-8、P物質等，以加快瘢痕組織的凋亡速度(2)］。同時本研究還發現,A型肉毒素組治療后VSS評分、VAS評分低于糖皮質激素組（P<0.05）,表明A型肉毒素注射治療瘢痕疙瘩,可減輕瘢痕嚴重程度和降低患者疼痛程度。
??????? 正常情況下,外界刺激會使C類神經元興奮,而通過感覺神經肽（以P物質為主）的釋放會向中樞傳導沖動,進而產生痛覺。而在病理狀態下C類神經元的興奮閾值會降低，即使輕微的刺激也會導致釋放P物質而產生痛癢的感覺，且P物質會促進肥大細胞、血小板脫顆粒，釋放組胺等以刺激神經末梢而產生痛癢不適感血〕。瘢痕增生修復中的炎癥反應會釋放血小板刺激因子、5-徑色胺、組胺、蛋白酶、激肽釋放酶、P物質、緩激肽等,這些物質會作用C類神經末梢,從而產生持續的痛癢等癥狀而影響患者生活質量。激素雖然能夠抑制膠原合成及成纖維細胞增殖,但是不能夠抑制神經末梢釋放P物質。而A型肉毒素可作用于感覺神經末梢以及非膽堿能神經元,防止突觸前膜、囊泡的?？咳诤?抑制P物質的釋放，因此A型肉毒素可促進瘢痕扁平萎縮，同時可以減輕患者主觀的不適癥狀。
??????? 綜上所述,A型肉毒素注射治療瘢痕疙瘩,療效顯著,不良反應少。由于本研究樣本量不夠大，本研究結論有待今后進一步驗證。
參考文獻
[1]劉濤，黃吉波,楊德發，等.巨噬細胞移動抑制因子促進人增生瘢痕成纖維細胞增殖的研究[J]•海南醫學,2018,29(18)：2527-2530.
[2]雷穎，彭詩綺,陳紅陽，等.點陣激光聯合脈沖染料激光加多點微量注射曲安奈德對兔耳增生性瘢痕的影響[J].中華整形外科雜志，2020,36(10)：1128-113
[3]WAIBELJS,WULKANAJ,RUDNICKA,etal.Treat-mentofhypertrophicscarsusinglaser-assistedcorticosteroidversuslaser-assisted5-fluorouracildelivery[J].DermatolSurg,2019,45(3)：423-430.
[4]肖芳玲，譚軍.增生性瘢痕的藥物治療進展[J].中國美容醫學,2021,34(4)：181-184.
[5]陶諫，劉賓，汪陽，等.A型肉毒毒素對減輕額部術后瘢痕增生的臨床研究[J].陜西醫學雜志,2018,47(8)：1011-1013.
[6]UYESUGIB,UPPINCOTTB,DAVES.TreatmentofapainfulkeloidwithbotulinumtoxintypeA[J].AmJPhysMedRehabil,2010,89(2)：153-155.
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[10]SEOSR,KANGN0,YOONMS,etal.MeasurementsofscarpropertiesbySkinFibroMeter®,SkinGlossMeter®,andMex-ameter®andcomparisonwithVancouverScarScalefJ].SkinResTechnol,2017,23(3)：295-302.[11]CAIMMID,BAIZN,TANNOLK,etal.ValidationoftheMASK-rhinitisvisualanaloguescaleonsmartphonescreenstoassessallergicrhinitiscontrol[J].ClinExpAllergy,2017,47(12):1526-1533.
[12]劉勝利，陸孟珠,陸聞生.瘢痕疙瘩的分子遺傳學研究進展[J].安徽醫學,2017,38(10):1357-1359.
[13]呂建平，付文華,王少華，等.低劑量5-氟尿囉睫與曲安奈德對兔耳增生性瘢痕的作用[J].中華醫學美學美容雜志，2018,24(3):202-205.
[14]羊乃康，孫琦.A型肉毒毒素與曲安奈德治療瘢痕疙瘩的療效和安全性比較[J]•中國美容醫學，2020,29(5):66-69.
[15]戴杏，梁虹.超脈沖C02點陣激光聯合A型肉毒毒素注射治療增生性瘢痕的臨床療效觀察[J].中國美容整形外科雜志，2019,30(10):587-589,604.
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[18]楊艷清，張潔，許其軍，等.A型肉毒毒素對人瘢痕疙瘩成纖維細胞凋亡影響的實驗研究[J].中國美容醫學,2017,26(9)：43-45.
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［摘要］目的探討A型肉毒素治療瘢痕疙瘩的療效。方法選取2019年1月至2021年9月在寧夏醫科大學總醫院治療的瘢痕疙瘩患者97例作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為A型肉毒素組（采用A型肉毒素治療）49例及糖皮質激素組（采用糖皮質激素治療）48例。治療3次后,比較兩組療效、復發情況及不良反應。結果A型肉毒素組療效（93.88%）優于糖皮質激素組（72.92%），不良反應發生率（&16%）低于糖皮質激素組（29.17%），差異均有統計學意義（P<0.05）0A型肉毒素組復發率為2.04%,低于糖皮質激素組的12.5%，差異無統計學意義（P>0.05）。結論A型肉毒素注射治療瘢痕疙瘩臨床療效佳，且不良反應較少。
［關鍵詞］A型肉毒素;瘢痕疙瘩;療效doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2023.02.009
瘢痕是膠原等細胞外基質沉淀、成纖維細胞增殖過度的結締組織增生性疾病(1)。瘢痕不僅影響美觀,還會對肢體功能或者關節功能造成一定影響。瘢痕疙瘩是瘢痕的特殊類型，是創傷愈合過程中失去機體調控而過度生長的成纖維組織,其生長范圍會超過原來受損的范圍，瘤狀生長，質地偏硬,常伴有瘙癢和疼痛的感覺。目前治療瘢痕疙瘩的方法較多，注射糖皮質激素是治療瘢痕增生的有效方法之一(2)，但容易出現色素沉著、毛細血管擴張、局部皮膚萎縮或壞死等不良反應。A型肉毒素是一種高度神經毒素藥物，目前國內外多家醫療機構報道A型肉毒素具有抑制成纖維細胞增殖(5)、軟化萎縮瘢痕(4)的效果，但其臨床療效尚未得到證實，為此本文通過隨機對照研究探討A型肉毒素治療瘢痕疙瘩的療效、復發情況及不良反應。
1資料與方法
1.1一般資料納入2019年1月至2021年9月在寧夏醫科大學總醫院治療的瘢痕疙瘩患者97例為研究對象，其中男性43例，女性54例;年齡18~65歲，平均（35.42±7.03）歲；瘢痕面積2~16cn?；瘢痕部位:面頸部23例,前胸部15例，上肢34例，下肢21例，腹部4例;病因：外傷37例，燒傷19例，手術11例，其他原因30例。采用隨機數字表法將患者分為A型肉毒素組49例、糖皮質激素組48例。兩組患者的年齡、性別、瘢痕面積等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）
1.2納入與排除標準納入標準:①所有患者均符合《現代瘢痕學》切中瘢痕疙瘩的診斷標準;②患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書;③患者能夠自主或者在指導下完成量表填寫且能配合本研究者。排除標準:①類固醇激素禁忌者;②病灶局部皮膚破潰或者感染者;③對本研究藥物過敏者;④嚴重內分泌、血液系統或合并臟器功能不全者;⑤備孕、妊娠、哺乳期者。本研究經寧夏醫科大學總醫院醫學科研倫理審查委員會審核批準（倫理編號：2018-363）。
1.3方法
1.3.1A型肉毒素組采用生理鹽水2.5mL與A型肉毒素（蘭州生物制品研究所有限責任公司，100U/支，國藥準字：S10970037）混合,碘伏消毒后注射到瘢痕實質內部，局部發白腫脹為止，總量W100U/次，間隔4周注射1次,共治療3次。
1.3.2糖皮質激素組采用復方倍他米松（杭州默沙東制藥公司，1毫升/支，其組份為二丙酸倍他米松5mg+倍他米松磷酸鈉2mg，國藥準字:J20140160）注射治療,碘伏消毒后注射至病變部位呈現蒼白色，每次注射最大量為］支復方倍他米松，間隔4周注射］次,共治療3次。
1.4觀察指標治療結束后隨防3個月，比較兩組臨床療效（總有效率）、復發情況及不良反應。
①臨床療效(6)：皮膚損傷完全消退，且沒有疼痛、瘙癢感,則為治愈;皮膚損傷消退高于70%,且沒有疼痛、瘙癢感，則為顯效;皮膚損傷消退30%-70%,且只有部分疼痛、瘙癢感，則為好轉;皮膚損傷消退不足30%，且疼痛、瘙癢感沒有消失，則為無效?？傆行?（治愈例數+顯效例數+好轉例數）/總例數x100%。
②復發情況(9)：如瘢痕疙瘩充血嚴重、質地變硬、逐漸增厚、呈持續增長狀態則視為復發。
③于治療前、治療1次、治療2次及治療3次后通過溫哥華瘢痕量表［冋（Vancouverscarscale,VSS）評估患者的瘢痕嚴重程度，VSS包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個方面,評分標準:總分15分，分數越高,則瘢痕程度越嚴重。通過視覺模擬評分量表UM（visualanaloguescale,VAS）評估瘢痕疼痛程度，；VSA評分總分為0~10分,0分為無痛,10分為最痛，分數越高,表示疼痛程度越重。
④不良反應:主要包括紫瘢、點狀壞死、色素減退、色素沉著、毛細血管擴張。1.5統計學方法采用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例或百分比表示,采用”檢驗;正態分布計量資料以無土s表示,多組均數比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。2結果2.1兩組臨床療效和復發情況比較治療3次后,A型肉毒素組治療總有效率為93.88%,明顯高于糖皮質激素組的72.92%，差異有統計學意義（P<0.05）；A型肉毒素組復發率為2.04%，低于糖皮質激素組的12.5%,差異無統計學意義（P>0.05）。
3討論
瘢痕疙瘩的病因復雜，其發病機制尚未完全闡明，符合多基因遺傳病遺傳模式。目前,治療病理性瘢痕的方法有手術聯合放療、注射治療、激光、壓迫治療、外用藥物等多種方式，其中糖皮質激素注射治療抗過敏、抗炎、抑制增生效果持久且強大，臨床常用此治療方法山「(4)。但此療法具有明顯的副作用，如復發率高、色素沉著、毛細血管擴張等,故臨床急需尋找新的替代藥物。A型肉毒素已廣泛應用于整形外科領域,本文探討A型肉毒素治療瘢痕疙瘩的療效，旨為尋找注射治療瘢痕疙瘩的有效藥物提供參考依據。本研究發現A型肉毒素組治療總有效率高于糖皮質激素組,不良反應發生率低于糖皮質激素組（P均<0.05）,表明A型肉毒素可抑制瘢痕增生，與研究少曲］報道一致。
其可能機制:
①抑制成纖維細胞的增殖。研究凹發現，成纖維細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、成肌纖維細胞等是導致瘢痕增生的主要細胞，其中成纖維細胞是造成瘢痕增生的關鍵細胞，同時這些細胞還會分泌一些細胞因子導致瘢痕疙瘩。而A型肉毒素能抑制成纖維細胞的增殖及其膠原蛋白的合成。A型肉毒素通過調節TGF-pl和基質金屬蛋白酶1/2的表達從而抑制成纖維細胞的增殖抄］。
②早期減張作用或降低局部張力而抑制瘢痕增生。A型肉毒素通過阻止乙酰膽堿和多種其他神經遞質從突觸前囊泡的釋放而抑制膽堿能神經支配的肌肉及腺體分泌活動。傷口附近早期注射A型肉毒素，可以消除傷口周圍的動態肌肉牽拉、減輕局部表皮的張力而抑制瘢痕增生。且A型肉毒素瘢痕內注射治療可降低瘢痕局部張力呦，使其逐漸趨于扁平。
③影響瘢痕周圍的炎性因子。A型肉毒毒素可抑制神經遞質的釋放,穩定機體肥大細胞膜,減少釋放炎癥介質和細胞因子,如結締組織生長因子、IL-6、IL-8、P物質等，以加快瘢痕組織的凋亡速度(2)］。同時本研究還發現,A型肉毒素組治療后VSS評分、VAS評分低于糖皮質激素組（P<0.05）,表明A型肉毒素注射治療瘢痕疙瘩,可減輕瘢痕嚴重程度和降低患者疼痛程度。
??????? 正常情況下,外界刺激會使C類神經元興奮,而通過感覺神經肽（以P物質為主）的釋放會向中樞傳導沖動,進而產生痛覺。而在病理狀態下C類神經元的興奮閾值會降低，即使輕微的刺激也會導致釋放P物質而產生痛癢的感覺，且P物質會促進肥大細胞、血小板脫顆粒，釋放組胺等以刺激神經末梢而產生痛癢不適感血〕。瘢痕增生修復中的炎癥反應會釋放血小板刺激因子、5-徑色胺、組胺、蛋白酶、激肽釋放酶、P物質、緩激肽等,這些物質會作用C類神經末梢,從而產生持續的痛癢等癥狀而影響患者生活質量。激素雖然能夠抑制膠原合成及成纖維細胞增殖,但是不能夠抑制神經末梢釋放P物質。而A型肉毒素可作用于感覺神經末梢以及非膽堿能神經元,防止突觸前膜、囊泡的?？咳诤?抑制P物質的釋放，因此A型肉毒素可促進瘢痕扁平萎縮，同時可以減輕患者主觀的不適癥狀。
??????? 綜上所述,A型肉毒素注射治療瘢痕疙瘩,療效顯著,不良反應少。由于本研究樣本量不夠大，本研究結論有待今后進一步驗證。
參考文獻
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