作者：單曉峰 楊寶琦 田洪青 張福仁
[摘要] 目的： 評價淺層 x射線治療皮膚基底細胞癌(BCC)和鱗狀細胞癌(SCC)的療效。方法： 回顧分析 2014年 6月至 2017年 7月在我院應用淺層 x射線治療的 27例原發性 BCC(14例 )和 SCC (13例)患者 ，所有患者均經過組織病理學確診 ，因健康狀況、年齡、皮損部位等原因不適用手術而選用 淺層 x線治療。結果： 27例患者的3l處皮損均痊愈 ，受照總劑量為 45．6—53．2 Gy，隨訪 2年僅 I例 患者 1處皮損復發。不良反應主要為放射性皮炎及皮損處的潰爛，皮損體積較大者多伴有疼痛，一般 1個月內消失。結論 ： 淺層 x射線放射治療 SCC和 BCC療效好，復發率低，對因各種原因不適合手 術治療的患者，是較為理想的方法。
[關鍵詞] 淺層 x線 ； 基底細胞癌； 鱗狀細胞癌。

    BCC和 SCC是最常見的非黑素瘤皮膚癌。長期 的紫外線損傷是其發生的危險因素之一。在我國，其 發病率占非黑素皮膚腫瘤的90％以上[1]，本病多發生 于面部等曝光部位。手術治療通常為首選方法，但是 部分患者由于年齡、健康狀況以及特殊解剖部位等原 因，手術治療較困難，需要尋求其他技術手段。自 2014年以來，我們應用淺層 x射線治療 BCC和 SCC 取得了較好的療效，報道如下。

1 材料與方法

1．1 病例資料 2014年 6月至 2017年 7月在我院 門診就診的患者。經組織病理學檢查診斷為 BCC和 SCC。損害僅侵犯局部 。未發生遠處組織和淋巴結轉 移。由于各種原因不能行手術治療者，經患者或患者 家屬同意．接受淺層 x射線放射治療。

1．2 儀器資料 Sensus SRT-100型淺層 X線治療儀，美 國 Sensus Healthcare公 司生產，提供 50KV、 70KV、IOOKV治療管電壓，治療管電壓越高，射線穿 透力越深，其半值層(HVL)分別為 0．54 mm A1，1 mm Al和2 mm A1。有直徑 1．5 cm、2．5 cm、5 cm、10 cm圓 形限光筒。根據患者皮損浸潤的深度及在體表的直 徑大小選擇不同的管電壓和限光筒。

1．3 治療方案 初步計劃總放射劑量為45．6 Gy．劑 量分割方式為：每次 3．8 Gv，每周 3次，共 12次，等效 生物劑量52 Gy。治療期間皮損糜爛嚴重者，停止治 療至恢復，并根據恢復期時間的長短。適當增加 1～2 次照射。所有患者在治療期間保護眼睛、甲狀腺、性 腺等腺體。照射范圍包括皮損及其周圍 0．5—1 cm 處，應用 0．5 mm Pb當量的鉛橡皮疊放成不同的形狀 以適應皮損的形態而進行防護。皮損發生于鼻部者， 應用鉛橡皮條塞人鼻腔進行防護。

1．4 療效判定及隨訪 所有患者治療前、治療期間每周和隨訪時留取照片，以皮損完全消失認定痊愈， 每3～6個月隨訪 1次，如果原皮損處及其附近有任何 皮損出現，即認定為復發，除非組織病理學證實該新 發皮損與原皮損為不同腫瘤。

2 結果

2．1 一般情況 27例患者接受治療 ，其中基底細胞 癌 l4例，男5例，女 9例，年齡(72．88±8．10)歲。鱗 狀細胞癌 13例，男 2例，女 1 1例，其巾6例為原位鱗 癌(即鮑溫病)，患者年齡(79．30+10．22)歲。在 27例 患者中．有 8例患者因心腦血管疾病無法行麻醉及手 術治療，7例患者發生于鼻翼等部位導致手術困難，9 例患者年齡較大，家屬不接受手術治療。另有 3例患 者恐懼且拒絕手術治療，遂選用放射治療。 27例患者共有皮損31處，均為原發性，其中 1例 患者3處皮損，有 2例患者有 2處皮損，其余 24例患 者皮損為單個存在，所有皮損最大直徑不超過 4 cm。


2 療效 幾乎所有患者在治療開始后 2周左右， 皮損處出現紅斑潰爛現象，期間部分患者由于瘤體較 大．發生潰爛現象較嚴重而停止治療 1～2周，癥狀減 輕后繼續治療。至放射計劃完成時，所有患者的受照 劑量為45．6～53．2 Gv(等效生物劑量 52～6l Gy)，紅 斑，潰爛及結痂等現象仍然存在。1個月后患者復診 時，皮損明顯恢復，3個月后，所有皮損均恢復正常， 愈后原皮損處多有輕重不一的皮膚萎縮等情況，原皮 損面積越大，浸潤越深者。萎縮越明顯。但是總體上 未明顯影響患者外觀外貌，美容效果較好(圖 1、2)。



圖 I 鼻部基底細胞癌治療前后，a：治療前；b：治療后
圖 2 面部鱗狀細胞癌治療前后，愈后未影響面部形態，原有明顯萎縮 ， a：治療前：b：治療后

2．3 不良反應 包括①皮損周圍的放射性皮炎及皮 損處的潰爛，多發生于治療開始2周至治療結束 1個 月內．1例患者由于皮損處潰爛而導致多次出血，需 持續加壓才能止住，此現象在治療結束后 2周內潰瘍 面愈合而消失。另有 l例患者皮損發生于鼻翼處，治 療期間鼻腔粘膜出現紅腫糜爛，一直應用復方多黏菌 素 B軟膏外用改善癥狀，在 6個月隨訪時方明顯減 輕。②皮損處疼痛，3例皮損體積較大者明顯，4次照 射后出現，并且持續加重，治療結束時疼痛最重且持 續較長時間，需要服用止痛藥物，后在潰爛愈合后消 失。

2．4 隨訪情況 上述 27例患者治愈后 ，25例隨訪已 超過 1年．其中 1 1例超過 2年。一例91歲女性 SCC 患者在治愈 6個月后復發，皮損位于顳部。為直徑 3 cm，高起于皮面0．5 cm的腫塊，其家屬因患者年齡大 拒絕手術治療 ，要求應用淺層 x射線保守治療．推測 其復發原因與皮損浸潤較深有關。其余患者均未見 復發，在隨訪期間可見皮損處有色素減退 、皮膚萎縮現象，但對外觀影響不太明顯。

3 討論

    BCC和SCC是最常見的皮膚腫瘤，多見于老年 人，好發于曝光部位，疾病雖然進展較為緩慢，但仍可 呈侵襲性生長，晚期可以轉移至他處，故一旦確診，需 要積極治療，目前治療手段很多，包括手術切除、放射 治療、冷凍、激光、咪喹莫特外用及艾拉一光動力治療 等方法 。 目前手術是治療 BCC和 SCC的首選方法，但臨 床上部分患者不適合手術治療，例如嚴重的系統疾病 導致不能耐受麻醉及手術治療，又或皮損部位特殊。 切除困難，即使能夠切除也會影響到五官美容與功 能。也有患者年齡較大?；颊呒捌浼覍傧Ｍ麑で笫中g 之外的保守方法進行治療。使用淺層 x射線及高能 電子射線的放射療法成為該類患者的最佳選擇，放射 治療的特點是無創，治療過程無痛苦，患者耐受性好。

    放射治療是利用電離輻射的直接或間接殺傷作 用使細胞死亡，腫瘤組織和周圍正常皮膚對于射線的殺傷作用有著明顯不同的修復能力，正常組織要顯著 強于腫瘤，故通過分次給予放射線，使正常組織有充 分的時間進行修復，而腫瘤組織來不及修復而被滅活 達到治療作用[3]。皮膚科常用的為淺層 x射線或者 高能電子射線l4]，前者不需要昂貴復雜的直線加速器 裝置，儀器簡單方便且價格較低，對于皮膚腫瘤的治 療具有復發率低、美容效果好、無創及費用相對廉價 的優點。silveman等[ 于 1992年報道使用 x射線 治療 862例原發性 BCC患者。其治愈后5年皮損復發 率為 7．4％。2005年。Schuhe等_6]報道應用軟 X射線 治療 BCC和SCC(560例男性和 553例女性)患者，共 有 1019處 BCC皮損和 245處 SCC皮損，還有3例患 者皮損既是 BCC又符合 SCC。經過治療 ，包括 93．3％ BCC皮損和91％的SCC皮損，以及 2例既是 BCC又 符合 SCC皮損徹底消退，經過平均 77個月的隨訪，復 發率為 5．1％ 。其中BCC皮損復發率為 4．5％，SCC皮 損復發率為 6．9％．顯示該方法具有較好的療效和較 低的復發率。2012年 Cognetta等_7 等回顧分析 了 1715例經淺層 x射線治療的原發性 BCC和 SCC患 者，總照射劑量為 35 Gy，劑量分割方式為：每次7 Gy， 共 5次，或每次5 Gv，共 7次。其中 BCC 2年和 5年 的復發率(95％可信區問)分別為 2％(0．8％～3．3％) 和4．2％ (1．9％～6．4％)；SCC 2年和 5年的復發率分 別為 1．8％(0．8％～2．8％)和5．8％(2．9％一8．7％)，結果 還顯示復發率與年齡、腫瘤部位和分型并無相關性， 只有男性患者，皮損直徑大于 2 cm著才有更高的復 發率。

    通常認為．對于老年患者及皮損較小的病變(2～ 3 cm)，總劑量 40～45 Gy，分 10～15天給予的大劑量 分割方式，足以達到滿意的控制和美容效果，但是對 于較大的侵襲性病變及年輕患者，低劑量分割方式， 如每次 2—2．5 Gv，總劑量達到 50～60 Gy，則更為適 合，沒有確切證據證實 SCC需要比 BCC更大的治療 劑量，其不同的亞型也不需要不同的劑量_8 J。本研究 人選的患者，年齡較大，且多有系統疾病，故選用大劑 量分割方式 ，以減少患者奔波次數，增加依從性，實際 總照射劑量為 45．6—53．2 Gy(等效生物劑量 52—61 Gy)，達到了較好的治療效果。所有患者的皮損得到 消退，治愈率達到 100％，經過 1～2年時間的隨訪，僅 有一例浸潤較深的皮損復發，且此例患者與療前我們 對其皮損深度估計不足有關，其余尚無復發病例，證 明其在中國人中同樣具有較高的治愈率和較低的復 發率．此結果也可能與我們所治療的患者均為早期皮 損且皮損直徑較小有關，由于病例數較少以及隨訪時 間短，需要今后進一步觀察隨訪。在治療過程中，總 體上看，患者對于治療的耐受性較好。除了皮損面積大．浸潤深的皮損有明顯疼痛外，其余疼痛等不適輕 微。在治療過程中，腫瘤組織會逐漸破壞溶解，而正 常組織尚來得及填充期間，極易滲血甚至出血，必要 時，可能需要壓迫止血，一般 1～2個月即恢復正常， 其他的不良反應包括受照皮膚的放射性皮炎，以及色 素沉著、皮損萎縮等。均不會明顯影響患者生活質量。

     除了手術和放射治療，其他一些治療手段也可以 用于 SCC和 BCC的治療 ，但是總體上療效欠佳且復 發率較高，如冷凍僅僅適合不能手術，經濟條件較差 的患者?；煂ζ洳幻舾?。而光動力治療僅適合部 分皮損如表淺性 BCC的治療，且在治療期間皮損處 會有明細的灼痛等不適。國內徐世正等_9 報道應用 經過 1～4次光動力治療后，1～3年后復發率，BCC為 11％(4／34)，SCC為 22％(7／22)，明顯高于放射治 療。雖然淺層 x射線放射治療同其他非手術方法相 比具有較好的療效和較低復發率．但是并不優于 Mohs微創手術，Rowe等 1。。報道經 Mohs微創手術切 除 BCC皮損后，5年復發率僅為 1％，而 Leibovitch 等[11,12]報道其 5年后復發率，原發性 SCC和原發性 原位 SCC分別為 2．6％和2．5％?？傊?，無論國外的報 道還是我們的臨床觀察，顯示淺層 x射線放射治療仍 然為 SCC和 BCC治療的一線治療方案，對于那些不 能手術治療的患者，仍然是其較為理想的可選方法。

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