瘢痕疙瘩是形成于皮膚屏障受損后真皮慢性炎癥遷延所致的一種病理性瘢痕，具有侵襲性生長、治療抵抗和治療后易復發的類腫瘤特征，是臨床難治性疾病。根據發生解剖部位的多少可將瘢痕疙瘩分為單發型和多發型。Park 等發現，在亞洲人群中多發性瘢痕疙瘩好發于前胸、后背、肩部等高張力脂溢區，繼發于毛囊炎、痤瘡、水痘等皮膚感染者，復發率更高。目前對多發性瘢痕疙瘩仍缺乏規范化干預方案，臨床傾向采用以藥物局部注射或手術聯合放療為基礎的綜合療法。但糖皮質激素多部位、長時間局部注射可對各系統產生消極影響；手術周期長、張力處理難度大、患者心理負擔較重，亦非最佳療法。我們采用曲安奈德聯合玻璃酸酶注射輔助淺層X線放射治療多發性瘢痕疙瘩，并研究其有效性，旨在探索更安全、短期、有效的治療方案。 

資料與方法

   一、 臨床資料

   選取2018年3月至2019年10月于南方醫科大學皮膚病醫院門診就診的瘢痕疙瘩患者144例，男性89例，女性55例，年齡16～68歲，平均28歲；病程1～20年，平均6年。皮損分布于至少2個解剖部位，以前胸（93.8%）、背部（22.5%）、下頜（10.0%）為主。本研究僅選擇分布于前胸或背部的瘢痕疙瘩作為研究對象，單部位瘢痕疙瘩數目為2～4個，每個瘢痕疙瘩長3～5 cm，寬2～3 cm，厚度0.2～0.4 cm。

   納入標準：（1）繼發于皮膚感染的多發性瘢痕疙瘩；（2）溫哥華瘢痕量表評分為11～15分。排除標準：（1）既往接受過淺層X線放療；(2)近3個月內接受過其他治療；（3）存在手術干預史；（4）合并基礎疾??；（5）有藥物過敏史；（6）處于備孕期或哺乳期等。本研究已參考赫爾辛基宣言，患者均知情同意。

   二、 治療方法

   (一) 病例分組

   根據治療方法不同，將144例入選病例分為A、B 2組，A組為局部注射醋酸曲安奈德及玻璃酸酶輔助淺層X線放療組，65例，男女比為47∶18，平均年齡為27歲，平均病程為6.3年。B組為單純局部注射治療組，79例，男女比為42∶37，平均年齡為29歲， 平均病程為5年。所有患者治療前均進行保濕、減張的健康宣教。 

   (二) 局部注射治療

   將1 ml的醋酸曲安奈德注射液40 mg（規格 1 ml∶40 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司）， 500 U 的注射用玻璃酸酶（規格1 500 U，上海上藥第一生化藥業有限公司）和1 ml的2%鹽酸利多卡因注射液制備成2 ml混合液, 均勻注射到皮損內至瘢痕疙瘩發白，但不超過其邊緣。應注意單次局部注射混合液總量不超過2 ml，其中曲安奈德最大用量不超過40 mg。1個月注射1次， 共 4次， 每次每個皮損注射用量可根據皮損體積進行調整。單個瘢痕疙瘩多點注射總量為0.5～1.0 ml。

   (三) 淺層X線放療

   淺層X線放療方案由放射科醫師根據患者病變范圍、瘢痕厚度與病情決定。治療儀器：淺層X線放射治療儀（SRT100，美國SENSUS公司），皮距25～30 cm，放射參數為70～100 kV，單部位放射總劑量控制在50 Gy以內。A組65例中32例采用先放療，1周1次，連續4次，后予局部注射治療，1個月1次， 共4次；33例采用單次當天先放療后局部注射，1個月1次，共4次。A組中單次單部位放射劑量（4.0～4.5 Gy） 與放射總劑量（16.0～18.0 Gy） 均在安全范圍內［5］。 

   (四) 觀察指標

   由2位未參與治療的整形外科住院醫師對所有患者治療前、治療期間及治療后第1、3、6、12、18個月使用數碼相機（OLYMPUS E-M5，日本，EOS 40D，1 610萬像素）拍攝，并采用溫哥華瘢痕量表（VSS）［6］對多發性瘢痕疙瘩的色澤（0～3分）、血管（0～3分）、柔軟性（0～5分）、厚度（0～4分）進行評估。每個患者療程結束后依據VSS評分進行有效性評價：無效為總分11～15分，好轉為6～10分，顯效為1～5分，痊愈為0分。治療與隨訪期間記錄患者出現的所有不良反應。

   有效率=（好轉例數+顯效例數+治愈例數）/樣本量×100%

   顯效率=（顯效例數+治愈例數）/（好轉例數+顯效例數+治愈例數）×100%

   （五）統計學處理

   采用IBM SPSS 19.0 進行統計分析。K-S檢驗提示本研究中計量資料均滿足正態分布，數據采用±s表示。分別采用成組設計的t檢驗和卡方檢驗對2組的計量及計數資料進行統計學分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結   果

圖1患者男,37歲,胸背多發瘢痕疙瘩(前胸4個) ,病程2年,溫哥華瘢痕量表( VSS)評分12分,以淺層X線放療(1周1次,共4次),放射療程結束后再予局部注射曲安奈德和 玻璃酸酶(1個月1次,共4次),治療后的VSs評分為5分A:治療前; B:第4次放療 (治療第4周); C:第4次局部注射后(治療第4個月)

圖2患者男,23歲,胸背多發瘢痕疙瘩(前胸3個),病程6年,溫哥華瘢痕量表( VSS)評分12分,以淺層X線放療后即予局部注射曲安奈德和玻璃酸酶(1個月1次,共4次),治 療后的VSs評分為6分A:治療前; B:局部注射輔助放療2次(治療第2個月); C:局部注射輔助放療4次(治療第4個月)
 

熱烈祝賀：SRT-100臨床應用培訓基地在蔡景龍疤痕醫美成立